张奇 上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　经桡动脉行冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）由于其创伤更小、术后恢复更快，已在国内推广和普及。但经桡动脉PCI在面对众多复杂病变时往往会表现出指引导管支撑力不足的问题，随着经验、技术的累积和进步，已有众多方法解决这一问题。
　　子母导管技术
　　有时又称“5进6”或“5进7”导管技术。顾名思义，就是在原有6F或7F指引导管内进入第二个5F指引导管，这一指引导管通常为直头设计。这一方法可显著提升指引导管的支撑力。体外研究表明，在6F指引导管内加入5F指引导管，若后者前端在6F指引导管内露出5mm，整个系统的支撑力将大于7F指引导管；并且随着露出长度越多，其支撑力也愈强。就经桡动脉PCI而言，临床实践中大多应用6F指引导管，因此这一技术在某些复杂病变处理时就极为奏效。特别是对于PCI治疗进行中发现由于指引导管支撑力不足而导致操作无法继续、如球囊或支架无法到达病变处，同时又由于撕裂、夹层等原因不能换用其他指引导管时，加用5F指引导管可有效的增加支撑力，使PCI能顺利完成。
　　从操作上来讲，现有6F指引导管的内腔（1.8mm）足以加用第二根5F指引导管（外径1.67mm），但无法在同时在6F指引导管内进入导丝和5F指引导管。需要注意的是，常规6F指引导管的长度为100cm（Cordis， Medtronic），5F指引导管为120cm（Terumo），冠脉球囊或支架输送系统的长度为140cm-145cm，若病变处于冠脉远端而5F子导管未充分露出母导管的话，支架或球囊可能因长度不够而无法到达病变处。一般来讲，在增加5F指引导管是原有6F指引导管无须撤出体外重新装配。在保持导引钢丝在位的情况下可以直接在导引钢丝上进5F指引导管。若使用较硬的导引钢丝，在进5F导管时需要在透视下密切观察导丝头端的位置不会随着5F导管的进入而过深进入冠脉，甚至穿孔。一般在runthrough等头端较软的导引钢丝上进入5F导管则无须担心这一点。另外，若仅顺着导引钢丝无法深插5F子导管时，可以重新进入球囊到冠脉病变处，扩张球囊形成锚定效应后推送5F导管形成深插效应。
　　“5进6”子目导管技术也有一定的局限性，主要是对于某些特殊技术，如双支架技术、旋磨等，无法在5F指引导管内进行。5F指引导管的内腔为1.5mm，仅支持支架或球囊等单器械的输送。

　　RCA扭曲钙化病变，中远段完全闭塞      子母导管技术植入支架（5F指引导管深插）

　　支架植入术后

　　二、球囊锚定
　　如“5进6”子目导管技术一样，球囊锚定技术并非经桡动脉PCI特有。其对增强指引导管支撑力的作用在经股动脉PCI治疗实践中已得到证实。球囊锚定技术是指将另一根导引钢丝进入病变近端分支并进入球囊将指引导管锚定住，使得介入治疗器械（如球囊、支架等）能顺利到达治疗靶病变。目前，这一技术多用于慢性闭塞病变、扭曲病变等的介入治疗中。
　　需要注意的是，在使用球囊锚定技术时应使用与分支血管直径大小相应的球囊并使用较低的压力扩张球囊（6-8atm），以免发生分支血管撕裂。另外，若靶病变近端存在多个分支时，锚定更近端的分支往往更容易奏效。
　　三、钢丝锚定
　　原理类似于球囊锚定，长病变介入治疗时可考虑使用。在支架无法输送到远端靶病变、但可到达近段病变时，若近段病变处处在分支血管可进入第二根指引钢丝，然后先在长病变近段释放支架，分支血管中的钢丝将被卡在支架与血管壁中。被卡钢丝将起到锚定指引导管的作用，这样通常可使对远端病变的支架输送得到成功。这一方法的另一优点是锚定钢丝同时可起到保护分支血管开口的作用。但这一方法有较大的局限性，主要是第二、甚至第三个支架的输送需要通过近端已经释放的支架，可能反而会增加难度，特别是近端血管存在扭曲或第一个支架释放后扩张不良时。因此，钢丝锚定技术并不推荐为增加指引导管支撑力的首选。

　　右冠脉钙化，弥漫性长病变             球囊锚定急缘支后植入支架

　　近段植入支架后锚定急缘支钢丝后在往远端成功输送支架   最终结果

　　四、其他方法
　　有学者报道，指引导管深插、多导丝技术、Tornus导管等的应用也可有助于增加指引导管的支撑力，但临床中实际应用的比例并不高。
　　五、总结
　　总体来讲，经桡动脉PCI治疗复杂冠脉病变已成为临床常规工作。术者应当在PCI前对病变的复杂性进行充分的评估和预测，并在第一时间选用合适的指引导管，如一些强支撑力的指引导管（XB， EBU， Amplatz指引导管等）。但PCI治疗存在众多的不确定性，若在术中因指引导管支撑力不足而出现困难时，以上这些策略的应用往往能解决问题。