心房颤动的卒中、出血及风险评分

阜外心血管病医院  姚焰

　　血栓性栓塞是心房颤动致残、致死的主要原因。虽然非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中风险年发生率不超过5%，但由于其发生部位的特殊性，使得其对健康的影响比较严重，因此，必须重视对卒中高危患者的及早识别和干预。遗憾的是，临床上多数心血管病医生以及神经科医生并未常规对此类患者进行缺血性卒中风险评分，更遑论根据其结果指导抗凝治疗。抛开分级诊疗医疗体制名存实亡和患者依从性差的现实，心脏专科医生缺乏相关知识和不够重视，是导致此种局面的主要原因。这不仅给患者带来潜在的损害，也埋下了临床诊疗纠纷的隐患，希望引起相关同仁重视。

　　目前临床在用的房颤患者卒中危险分层手段包括CHADS2评分和CHA₂DS₂VASC评分。两种评分方法得分为0者都被认为发生缺血性卒中风险低而无需服用抗凝剂，只需服用阿司匹林即可。然而，较早应用的CHADS2评分包括充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往卒中或TIA等危险因素。其最大的不足是，女性、心血管疾病及年龄在65~74岁的人群等危险因素未被考虑在内，因此，CHADS2评分0分并非真正的低危。事实上，有研究表明CHADS2评分0分者年卒中发生率仍然可达到3%。自2010年ESC房颤诊疗指南中提出采用CHA₂DS₂VASC评分进行卒中风险评估以来，迅速得到广泛应用。相较于CHADS2评分，CHA₂DS₂VASC评分最主要的改进就是加强了高龄、血管疾病已经性别等高危因素的权重，将房颤患者年龄≥75岁由1分改为了2分，细化和增加了血管疾病、年龄65～74岁、女性三个危险因素。2012年ESC指南指出：CHA₂DS₂VASC评分≥1分的患者，即应选择华法林或新型口服抗凝药抗凝（NOAC）。与CHADS2评分相比，CHA₂DS₂VASC评分有利于更加准确地甄别真正的卒中低危患者，从而避免潜在的中高危卒中患者被CHADS2评分误判为无需要抗凝的人群。

　　另一方面，抗凝治疗必然会增加出血风险。2010年ESC房颤治疗指南首次提出了出血风险评估系统—HAS-BLED评分，包括高血压（收缩压＞160 mm Hg）、异常的肾/肝功、卒中、出血病史或出血倾向（如：贫血）、易变的INR、年龄（＞65岁）、药物/酗酒（抗血小板药物、非甾体类抗炎药物）。其中每个因素1分，每项最大不超过2分。除HAS-BLED评分外，目前，还有HEMORR2HAGES评分和ATRIA评分，但一般认为后两者预测价值均不及HAS-BLED评分。

　　栓塞和出血具有很多相同的危险因素，比如年龄、高血压、卒中史等。临床医生面临的实际问题是，针对每一个具体的患者，如何在栓塞和出血两种评分之间进行权衡取舍？必须明确一点是，房颤患者，预防因此引起的缺血性卒中是第一位的，在决定进行抗凝之后才需要进行出血风险评分。即使HAS-BLED评分≥3分的房颤患者，虽然具有高危出血风险，需要加强监测，但绝非抗凝治疗的禁忌证。Friberg 等通过对182 678例房颤患者分析认为：对于CHA₂DS₂VASC≥2的患者，无论出血风险如何，使用OAC抗凝均可获益。

　　在抗凝药物的选择方面，与经典的维生素K拮抗剂华法林相比，达比加群酯等NOAC可固定剂量使用，且无须监测抗凝活性，与药物、食物相互作用也明显较少，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新的选择。此外，大规模临床试验的数据显示NOAC出血风险也相对较低，具有良好的安全性。

　　总之，房颤的抗凝治疗目前在我国尚未得到应有的重视。建议在临床工作中应该养成对每个房颤患者进行卒中风险评分的习惯，并且根据其指导治疗。只有在判定需要抗凝的前提下，才需要进行出血风险评估并权衡卒中及抗凝出血风险，以指导个体化抗凝决策。值得指出的是，CHA₂DS₂-VASc评分在中国房颤抗凝的应用效果是否更优于CHADS2评分，HAS-BLED评分在中国房颤患者中的预测价值，也有必要经受验证。

RESOLVE评分系统——预测冠状动脉分叉病变介入治疗边支闭塞风险的血管造影工具

　　冠脉分叉病变是非常常见的冠状动脉疾病，可占所有经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的15%~20%，也是冠脉介入治疗中最具挑战性的病变类型之一。具体来说，冠脉分叉病变的PCI治疗存在技术上的挑战，手术成功率较低，临床结局通常较差。而在冠脉分叉病变的PCI治疗挑战中，边支闭塞则是挑战中的挑战，可导致缺血、心肌梗死甚至是死亡。目前，分叉病变的支架选择策略仍有待进一步确定和解决。

　　分叉病变PCI治疗时边支闭塞的发生率为7.37%。那么对于分叉病变介入治疗支架选择而言是否是越简单越好？临时支架到底能否作为其首选的支架治疗策略？阜外心血管病医院窦克非教授指出，支架选择时的关键是要对边支闭塞风险进行全面分析，那么我们到底应如何预测边支闭塞风险呢？

　　研究目的、方法

　　为评估分叉病变患者介入治疗的边支闭塞风险，并创建一种可有效评估上述风险的新型评分系统，窦教授团队连续入选2012年1月至2012年7月间的7007例PCI患者，除外5462例（5172例无分叉病变者及20例采用双支架治疗策略者）后，最终入选1545例分叉病变患者，涉及1601处分叉病变。根据是否发生边支闭塞将其分为边支闭塞组（n=114，分叉病变118处）和非边支闭塞组（n=1431，分叉病变1483处），收集上述患者的基线特征、冠状动脉造影所示病变特点、介入手术特征以及基线及术中冠脉再赢的定量冠脉造影数据。采用上述数据，首先建立数据集，然后进行逐步回归变量筛选，创建RESOLVE模型及评分系统，建立验证数据库并对RESOLVE模型及评分系统进行验证。

　　主要结果速递

　　分析发现，与未发生边支闭塞者相比，边支闭塞患者基线时更多在入选前1个月内发生过心肌梗死，更多行急诊PCI；主支血管斑块更多位于边支的同侧，更多含有血栓，更多存在不规则斑块，术前TIMI血流分级通常更低；边支血管闭塞者TIMI血流分级显示灌流状况较差；若主支支架置入术前出现夹层，主支及边支血管TIMI血流分级更差。

　　根据斑块分布在边支的同异侧、主支支架置入前TIMI血流分级、主血管与边支血管的直径比、术前分叉病变狭窄直径百分比、分叉角度及行主支支架置入前边支狭窄直径百分比，创建RESOLVE模型及评分系统。受试者工作特征曲线分析可见，RESOLVE模型及评分系统预测边支闭塞的曲线下面积（AUC）分别为0.80和0.76。采用验证数据库对RESOLVE模型及评分系统进行验证，结果发现，其AUC仍分别稳定维持在0.81和0.77。进一步分析可见，随RESOLVE评分增高，分叉病变患者发生边支闭塞的风险进行性增加。与RESOLVE评分低危组相比，中危及高危组患者的边支闭塞风险均显著增高。这提示RESOLVE评分系统对预测分叉病变患者的边支闭塞风险具有重要指导价值。

　　结语

　　RESOLVE评分系统是一种非常方便的评估边支闭塞风险的血管造影工具，对RESOLVE评分所示边支闭塞高危的患者应进行积极干预。