本病例获得CIT 2016“IABP奖学金”优秀奖，《国际循环》邀请作者徐州医学大学附属医院心内科潘德锋医生与广大医生一起分享治疗该病例的心得体会。

　　病历摘要

　　患者为女性，70岁。主因“发作性心前区不适5年，加重10小时”入院。既往高血压病史10余年，否认“糖尿病”史。查体：BP 140/85 mm Hg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查未示异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置。冠状动脉CTA示多支重度狭窄，总钙化积分2477 HU，左前降支1275 HU，左回旋支295 HU，右冠状动脉907 HU。

　　诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病（3级，极高危）

　　治疗：

　　1. 常规予拜阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、比索洛尔、依诺肝素等药物。冠状动脉造影示：LM至LAD近中段弥漫钙化，LM末端50%狭窄，LAD开口至近中段60%~95%弥漫狭窄，LCX开口约50%狭窄伴钙化，中段99%狭窄，RCA近中段约60%狭窄，提供侧支循环至LCX远段。

　　2. 策略：患者为SYNTAX高分组，建议行CABG术，经心外科会诊并与其家属沟通后，拒绝CABG术，故行PCI术。PCI术首先处理LCX，择期处理LM-LAD病变，结合冠状动脉CTA钙化积分及冠状动脉造影结果，决定对LM- LAD病变行冠状动脉内旋磨术。

　　3. LCX病变：串联置入2.5×33 mm支架、2.75×29 mm支架。

　　4.  LM-LAD病变（1周后）：首先入1.25 mm旋磨头旋磨，之后入1.5 mm旋磨头旋磨，旋磨后患者诉心前区不适，伴出汗，造影示D1开口受累，TIMI血流1~2级，血压降至80/50 mm Hg。经股动脉途径置入IABP，DK-CRUSH术式置入 2.75×38 mm支架至LAD中段，2.75×32 mm支架至D1，串联置入3.0×28 mm支架、3.5×24 mm支架至LM-LAD病变。患者生命体征平稳，拔除IABP。

　　临床转归及随访

　　1. 患者术后次日CTnI 1.90 μg/L，术后3日降至0.40 μg/L，术后5日出院。

　　2. 随访患者无心血管事件发生，术后15个月复查冠状动脉CTA示支架通畅。

　　病例总结及体会

　　1. 策略的选择：患者为SYNTAX＞33分，首选CABG术，经心外科会诊并与患者家属沟通后，因其家属拒绝CABG术，故选择PCI术。通过分次处理LCX、LM-LAD病变，逐步降低SYNTAX评分，降低PCI术风险。择期处理LM-LAD病变时，结合冠状动脉CTA钙化积分及冠状动脉造影结果，决定对LM-LAD病变行冠状动脉内旋磨术。

　　2. LAD病变旋磨过程中D1闭塞：该患者旋磨术中出现边支闭塞考虑与该处成角、斑块移位、斑块栓塞等因素有关，冠状动脉造影时未能清晰显示LAD-D1的关系及D1开口的情况，如在旋磨术前行IVUS进一步明确LAD-D1关系及D1开口情况，进一步明确钙化节段的病变特点，进行节段性/选择性旋磨有助于预防边支受累甚至闭塞。此外，旋磨术中由小磨头向大磨头逐渐过渡，有可能减少边支受累。

　　3. IABP在PCI术中并发症时的应用：边支闭塞是PCI术中的常见并发症之一，严重时可造成患者心肌梗死，血液动力学不稳定甚至猝死，而IABP则是目前临床常用的循环辅助装置之一。本例患者D1直径＞2.5 mm，旋磨术中受累并闭塞，患者出现血液动力学不稳定状态，经置入IABP，有效保证患者血液动力学稳定，成功支持完成PCI术。

　　专家简介

　　潘德锋，男，副主任医师，硕士研究生导师，工作单位为徐州医科大学附属医院心内科。专业特长为冠心病介入诊疗技术，作为主要人员参与了冠状动脉内多普勒导丝技术、血管内超声显像技术在本单位的引进及临床开展。担任中国微循环学会理事，江苏省医学会心血管病专业委员会心血管基础与药物研究学组成员，江苏省中西医结合学会心血管专业委员会心衰学组成员，徐州市医学会心血管病专业委员会青年委员等学术职务。先后获得江苏省科技进步奖三等奖2项、江苏省医学新技术引进奖一等奖2项等科技奖励。共发表SCI收录论文13篇，参与编写专著教材2部。