第四军医大学西京医院 李妍
左主干分叉病变一直是介入治疗的难点和挑战，约占左主干病变的67％~70%，如果根据IVUS进行精确评估的话，累及左主干分叉的病变约占80%。近年来随着介入技术的不断发展，适应证拓宽，多项临床研究证实中低危的ULMCA病变，PCI是安全性有效的，因此欧美及中国的PCI指南中均将中低危左主干分叉病变列为PCI类适应证（Ⅱb）。
尽管如此，左主干分叉病变仍然存在各种复杂情况，在很多临床研究里，排除了很多高危患者，因此研究结果往往并不是普遍适用，复杂左主干病变治疗需在指南基础上根据各自的经验来做出决策。有研究显示，术者的临床经验和手术量与左主干PCI治疗的长期疗效密切相关。
一、谨慎评估，筛选适合进行PCI的左主干分叉病变患者
对复杂左主干病变进行谨慎评估，是优化治疗的一个重要前提。对于合并慢性闭塞病变、血管迂曲钙化、多个分支开口狭窄情况、心肾功能等多种复杂因素时，优化LM治疗策略对于手术成功率、围术期及远期事件率、以及预后都至关重要。EuroSCORE、Parsonnet、STS积分主要用于心外科术前风险的评估。SYNTAX积分是一种评估患者PCI手术风险的有效工具。如果将临床因素考虑在内，NERS Ⅱ、GRC（global risk calculation）、SYNTAX Ⅱ积分预测准确性进一步提高。
二、必要时做好血液动力学支持
左主干病变在大部分情况下，并不需在术中一定使用器械辅助患者的血液动力学稳定，只要迅速快捷地开通左主干严重狭窄，基本可平稳完成。但如果患者存在严重的心功能不全、左主干复杂病变、操作复杂、慢血流风险高、血液动力学不稳定等情况，需要术中应用血液动力学支持。尽管Tandem Heart和Impella较IABP能够降低远期死亡率，但目前国内可使用的仅有IABP及ECMO，保证高危患者术中平稳有一定效果。
三、左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD及LCX无受累。
为达到这三个理想目的，需从置入支架的平台、技术及长期疗效三方面来考虑优化。
1. 支架平台： 需考虑支架金属丝的形状厚度、最大侧孔面积，其往往与再次rewiring的难易程度有关，支架的最大扩张能力、径向支撑力、柔顺性等因素往往与支架是否能够理想贴壁以及近端POT效果有关。
2. 支架技术：单支架技术优于双支架技术同样适用于左主干分叉病变。但对于左主干真分叉病变来说，双支架技术能够充分保证LAD及LCX的通畅。何种双支架技术更优尚存在一定争论，也需要根据左主干分叉的解剖角度及病变分布而定。SYNTAX 研究的一个亚组研究证实无论单支架还是双支架技术，PCI术后收缩－舒张角度（SDR）与预后有密切关系，SDR＞10°优于SDR＜10°，说明任何一种支架技术，如果对左主干分叉的原始角度过多的限制，将影响长期预后。此外无论哪种双支架技术，支架置入后POC区支架内面积预测远期事件率价值更高，因为POC区涉及LAD及LXC开口大小。POC区支架贴壁情况决定了左主干支架术后的疗效。
３.辅助优化工具的使用
Park等发表研究证实，IVUS指导LM分叉病变治疗可以指导支架置入以改善术后效果，明显减少MACE，ST和再次血运重建的比例，改善短期和长期死亡和心肌梗死发生率。Kang等的研究结果给我们提供了改善LM分叉处置入DES后远期效果的IVUS标准。术后即刻各部分的MSA分别为5.0 mm2（LCX开口）、6.3 mm2（LAD开口）、7.2 mm2（POC）和8.2 mm2（LM末端）是预测各部位ISR的最佳标准。新一代FD-OCT的出现，无需阻断血流，回撤速度快，使OCT对左主干的评估不再是禁忌。FD-OCT在发现支架贴壁不良，支架边缘夹层，组织脱垂等方面更为敏感，初步显示了在LM病变中应用的安全性和可行性。FFR在复杂左主干分叉病变中，主要应用与评估：（1）左主干三分叉时各个分支是否存在有临床意义的缺血；（2）LCX临界病变是否需要干预以及LM-LAD置入支架后，LCX开口受累是否需要再干预；（3）LM分叉病变合并三支病变时，评估有临床缺血意义的需要干预的血管。
四、复杂型左主干分叉病变
1. 左主干三分叉病变： 约占左主干分叉病变的25%左右，往往是有一个较大的中间支或对角支，处理这种病变更具挑战性。一般不建议在分叉部位置入三枚支架，否则支架重叠过多从而导致ST及再狭窄风险过大。建议对使用IVUS对三支开口均进行评估，评估哪一支血管闭塞风险更高，而进行双支架术，比如LAD与中间支，或LAD与LCX。防止高位的对角支或OM支，因LAD-LCX双支架而受到挤压而闭塞，围术期死亡率很高。
2. 左主干分叉病变合并钙化迂曲：对于合并钙化迂曲的左主干分叉非常棘手，需要经股动脉强支撑７Ｆ以上指引导管，并对病变进行充分预处理，包括NC球囊、棘突球囊、切割球囊等，个别情况下需要旋磨＋切割球囊联合斑块重塑的特殊技术，方能将分叉处斑块重新塑型，使导丝等器械容易通过。
3. 左主干分叉病变合并CTO病变：左主干病变合并CTO病变是预后不良的一个因素。对于无法耐受或外科拒绝的此类患者，往往需要首先开通CTO病变，再进行左主干分叉病变的处理。如果RCA为CTO病变，逆向开通时应注意左主干的缺血风险。
总之，复杂左主干分叉病变属高风险病变类型，应谨慎评估风险，IVUS／OCT及FFR的联合使用评估缺血及优化支架置入，选用新型DES，特殊类型的复杂左主干分叉病变需要特殊技术技巧。2016年TCT上公布的 EXCEL试验结果中，24%的SYNTAX评分>32分，３年随访结果提示，PCI与CABG均可行，甚至PCI是优选疗法。此项研究的结果将具有划时代的意义，对今后ULMCA的治疗产生深远的影响。未来复杂左主干分叉病变的PCI疗效期待更大型临床试验数据。