王焱  厦门心脏中心

　　动脉粥样硬化性疾病系一种累及不同脏器或系统的全身性疾患。其中，冠状动脉（冠脉）与颈动脉粥样硬化性狭窄因危险因素相同、病变基础相近，二者共存在临床上颇为常见。研究发现，行颈动脉内膜剥脱术（CEA）的患者一半以上合并严重的冠脉病变；而10%~20%有临床症状的冠心病患者并存严重的颈动脉狭窄（≥70%）。对其中一种病变行再血管化治疗时另一并存的疾患显著增加围手术期并发症的发生率，行CABG术的患者，如并存颈动脉狭窄则其卒中的发生比率增加3倍；而行CEA术，如其并存的冠心病未予治疗，则心肌梗死（MI）的发生率达17%；CEA术后心源性死亡占49%，其中50%~75%系MI所致。
　　冠状动脉合并颈动脉狭窄的干预策略
　　对同时并存冠心病与颈动脉狭窄的患者，其临床治疗策略，何者优先处理、以何种方式进行干预目前尚无指南可循。目前有4种干预策略可供选择：⑴分期干预，首先干预有临床症状、更可能发生临床事件的血管；如患者有急性冠脉综合征（ACS）表现，则优先行PCI术或CABG，再择期干预颈动脉狭窄；如患者发生诸如TIA等神经症状，则优先行颈动脉支架术（CAS）；有单中心研究显示，以此策略分期行CAS与PCI术，干预顺序与间隔视其临床表现而定，结果表明该法安全、临床效果令人满意。尽管该策略理论上合理，但目前临床资料有限，尚需更多临床研究确证。⑵强调优先干预狭窄最严重的血管，可选用外科治疗或介入治疗，但目前使用该策略者仅有零星的个案报道，尚无更多的资料确认临床效果。⑶同时对冠脉和颈动脉血管行再血管化治疗。其方案包括：①CEA+CABG，有报道显示其并发症发生率和死亡率与分期行CEA和CABG术相当，脑血管事件（CVA）、MI与死亡的发生率为10%；另有包括2173例共12项研究的荟萃分析显示，该策略的脑血管事件及死亡率为8.3%，但纳入该分析的一半研究未报告围术期MI的发生率；另有单中心回顾分析显示，该策略术后55个月随访CVA、MI和死亡率分别为5.1%、2.3%和5.6%；有研究显示严重冠脉病变、左主干病变、外周动脉疾病、慢性肾病、严重左室功能障碍、慢性阻塞性肺病均显著增加该策略的并发症及死亡率，该类高危患者如同时行CEA+CABG ，术后卒中发生率可高达80%，且多为永久性及致残性卒中；②CAS+CABG，对高危患者用该策略治疗，先行CAS术，随后行CABG术，有研究对包括65%的双侧颈动脉狭窄、27%的严重左主干病变的高危患者以该法施治，术后6个月随访显示，包括MI、致残性CVA和死亡的联合事件发生率为10.8%；③CAS+PCI，有单中心小样本研究显示，对合并严重冠脉及颈动脉狭窄的患者，以该策略干预，手术顺序取决于患者的临床症状，对有神经症状的稳定性冠心病患者，先行CAS随后立即行PCI术，术后CVA、MI及死亡的发生率分别为1.5%、1.5%和3.0%；另一小样本研究对患者同时行CAS+PCI干预，在住院期间及术后30天的随访中，无MI、主要CVA、死亡及需再次行介入干预治疗发生。但2项研究样本量小，且在同一中心进行，尚需进一步的研究确认其安全性及疗效。⑷分期手术，首先行CAS术，再择期行CABG或PCI。有研究提示该法在高危患者特别是有严重双侧颈动脉狭窄的患者中安全、有效；该类患者行冠脉再血管化时卒中的发生率高达20%，可能主要缘于冠脉再血管化治疗时血压波动所致，先行CAS治疗再择期行冠脉再血管化治疗可减小该风险。有研究比较先行CAS术再择期行CABG与同时行CEA+CABG术，术后30天的随访结果显示，前者MI及CVA的发生率为5.4%，显著低于后者18.9%的发生率。对有双侧颈动脉狭窄并冠心病的患者，宜先干预狭窄最严重的一侧病变，再择期行另一侧CAS术，最后再行冠脉再血管化治疗。双侧CAS术不宜同时进行，因其可能增加发生脑过度灌注及血液动力学不稳定的风险。
　　一站式冠状动脉和颈动脉支架术
　　CAS因创伤小、住院时间短、心血管并发症少等优势，特别是随着栓子保护装置的应用、支架的改进以及手术经验的积累，其疗效不逊于CEA术，日益成为临床处理颈动脉狭窄、降低脑卒中风险的有效手段。随者器械的改进、手术经验的积累，冠脉支架术在复杂冠脉病变、无保护左主干病变的使用日益增多。对同时合并冠脉及颈动脉病变的患者，特别是行外科血运重建治疗高危的患者，如年龄≥80岁、心功能III/IV级、不稳定型心绞痛、左主干/多支血管病变、左室射血分数<30％、一月以内发生的MI、严重慢性肺病、严重肾脏疾病者，一站式颈动脉和冠脉支架术无疑具有其独特的优势。术前仔细询问患者病史了解危险因素、确认并存疾病、联合神经内科医师术前行NIHSS评分，进行风险评估，确定一站式手术策略。在更多的循证依据出现之前，目前认为对颈动脉合并冠脉狭窄的患者行一站式颈动脉和冠脉支架术遵循以下原则是合理的：
　　⑴症状优先：如有ACS、严重多支血管病变及左室功能明显降低者，应先行PCI治疗，再择期或同时行CAS术。
　　⑵对症状性颈动脉粥样硬化性狭窄患者，宜优先行CAS术，再择期或同时行PCI术。
　　⑶对既无心绞痛亦无症状性颈动脉狭窄的患者，可优先处理狭窄最严重的病变。
　　⑷对存在肾功能障碍的患者，宜分期实施CAS与PCI术。
　　⑸对严重双侧颈动脉狭窄患者，宜先分期行CAS术，再行PCI术；对一侧颈动脉闭塞、另一侧颈动脉严重狭窄的患者，宜先行CAS术，再择期行PCI术。
　　⑹对冠脉多支血管病变者，可先处理狭窄最严重的病变，再行CAS术，最后再以PCI行冠脉完全血运重建。
　　术中应注意以下要点：⑴行CAS术时，有条件尽量使用栓子保护装置。⑵先行PCI治疗时，无论是预扩球囊或支架球囊阻断冠脉血流时间应尽量缩短。先行CAS术者，术中密切监测血压与心率，对术中及术后可能发生严重心动过缓或低血压等可能加剧心肌缺血的患者，使用多巴胺、阿托品、预先行临时起搏、IABP等可有助减少并发症。
　　总之，对适合行广义一站式颈动脉和冠脉支架术的患者，术前应全面综合评估、决定CAS与PCI术是分期进行还是一次完成、何者优先进行，应根据患者症状、病变严重程度、并存疾患、心肺肾功能灵活实施，术中严密监测心电及血液动力学，必要时行药物及器械辅助。需要强调，对患者行一站式颈动脉和冠脉支架术，必须严格术者的培训与资质，多学科协作，充分考虑患者的病变特点、临床症状、术者经验、所在医疗团队的特点，给予患者个体化治疗，使患者最大程度获益。