编者按：左主干分叉病变是介入治疗的一大难点，其治疗一直存在很多争议，也是本次CIT 2016大会重点讨论的内容。综合现有临床证据及指南推荐，《国际循环》邀请哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授就左主干分叉病变治疗策略PCI和CABG的合理选择以及相关问题进行了阐述。
左主干分叉病变：PCI还是CABG？
李为民教授：这是很关键的一个问题。我们首先要明白几个概念。对于搭桥手术，它不介意冠状动脉病变的复杂程度，只要有一个远端的好的靶血管，即可作搭桥治疗。所以，一般情况下，对于左主干病变，外科搭桥是首选。但具体哪些情况更适合于搭桥，哪些情况还可以进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），我个人认为，根据指南，如果SYNTAX积分>32，并且有糖尿病或左室功能不好，或者患者不能耐受双联抗血小板治疗，这显然是搭桥的适应证。如果SYNTAX积分<32，特别是SYNTAX积分<22，为稳定病变，在此情况下，可根据患者具体情况，包括影像学的评估或生理学的评估（如FFR），来决定是否采取介入治疗。
针对更具体的情况，例如急性冠状动脉综合征（ACS），如果患者为急诊，尽管患者为左主干分叉病变，这时就需要进行PCI，特别是当发现其斑块的特点，或者主支和分支的夹角、分支的大小（比如前降支较大，而回旋支较小，另外夹角比较大，>70度），我们往往做一个支架（Crossover策略）就可以了；如果前降支较大，回旋支也较大，这时要根据具体情况具体分析。还需要做进一步的评估，包括影像学和冠状动脉血流储备分数的评估。
PCI治疗策略：双支架策略还是Provisional策略？
李为民教授：这个问题还是需要具体情况具体分析。我个人多数倾向Provisional策略，这个好像是主流，即必要时再做。根据斑块特点、主支和分支夹角以及主支和分支直径的大小，比如说大的前降支和小的回旋支，像这种病变，单支架可能性大；如果说回旋支也比较大，另外是真性分叉病变，前降支和回旋支的近端和左主干的远端都有问题，这时可考虑采取双支架策略，这时我认为医生应做好预案，要心中有数，选择适合的介入方式、适合的支架才可能有效。
现在双支架的应用并不广泛，而临床越来越多的医生愿意用单支架，因为目前看来，单支架的预后甚至比双支架要好，这时我们还是要从安全性上考虑。此外，从必要性上考虑决定用单支架或者是双支架，我个人认为，有可能的情况下尽量选用单支架。
就Provisional策略而言，常规边支预扩张能否给患者带来临床获益？
李为民教授：这确实是一个临床问题。如果做边支预扩张，一定要想到会不会“撕裂”，如果能撕裂，就要做双支架的准备。如果认为相对安全，那我们就不做。如果有夹层的风险，或者单支架可以解决的话，我认为尽量不碰它。如果必须有必要时碰它，我们第一是不希望出现夹层，第二就是做双支架的准备，此时，还是要根据斑块的分布情况，夹角、主支和分支的比例，心中有数很重要。
刚才提到，外科搭桥对左主干病变是首选，如果做介入，显然要考虑到患者安全是第一位的。从纯技术角度讲，两种策略都可行，但我们要考虑远期效果。在处理左主干病变时，如果PCI风险比较大，我们还是应该尽量避免做。
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