编者按：血管内超声(IVUS)、冠状动脉CT血管造影（CTA）等影像学检查在冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗中具有重要指导价值。哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授从影像学角度分享了他对CTO的认识，并对即将召开的CIT 2018发表新年寄语。

 

　　《国际循环》：CTO是介入治疗的重点和难点，如何根据影像学等证据个体化选择适宜的CTO干预策略？

 

　　李为民教授：目前，CTO是介入领域的热点，无论是国际会议还是国内会议，CTO专场都是广大医生关注的焦点。尽管CTO病变复杂，但如果掌握基础知识和药理也可尽快取得好的成果。对于CTO介入治疗，应进行初始策略考量，即究竟选择正向还是逆向，或是双向？影像学检查的重要性主要有三方面：冠状动脉造影最为重要；冠状动脉CTA非常有用；IVUS是支架置入或必要时进行的检查（如近端纤维帽模糊）。

 

　　如何进行初始策略考量，主要根据解剖学特点，观察近端纤维帽、病变的长度、远端纤维帽与着陆点、侧支情况。关于冠状动脉造影在CTO初始治疗策略中的指导意义：①近端纤维帽比较清晰，呈锥状，尤其是闭塞段较短（<20 mm），首选正向导丝技术；②近端纤维帽清晰可见，即使平钝而非锥尖，由于起始点及起始血管走行清楚，正向成功率高；③近端纤维帽模糊，存在多个分支或桥侧支，起始血管走形不明确，建议应用IVUS明确CTO病变起始位置；④闭塞段较长CTO病变（> 20 mm）采用正向导丝技术处理手术时间长，成功率较低，首选正向内膜下重回真腔技术（ADR）或逆向内膜下回真腔技术（RDR）策略可能更为合理；⑤远端纤维帽后相对无病变，且主要分叉显示清楚，首选ADR策略；⑥远端纤维帽后为小血管、存在严重病变或位于主要分叉处，首选RDR策略。

　　图1.A/C: 近端纤维帽清晰可见；B/D：纤维帽模糊不清

 

　　侧支循环的解剖特点及其毗邻关系（如侧支类型、扭曲程度、直径、入口与出口等）是逆向导丝技术成功与否的重要决定因素。因此，要选择一个最佳的介入侧支通道，具备最理想的介入标准，即侧支与供体血管的夹角小于90°，与受体血管的夹角小于90°，无分叉，直径大于1 mm。

　　图2.最佳侧支通道

 

　　《国际循环》：如何评价IVUS、CTA等不同影像学技术对CTO介入治疗的指导价值？

 

　　李为民教授：IVUS在CTO近端纤维帽模糊、开口不明确时对前向导丝技术具有重要指导意义。观察起点是否有钙化，纤维帽厚度，是否容易通过等，应该用IVUS进行定位。Gary S. Mintz教授认为，在第二代药物洗脱支架（DES）时代，与冠状动脉造影相比，光学相干断层扫描（OCT）与IVUS均能优化PCI疗效；OCT与IVUS在降低心源性猝死、靶血管相关的急性心肌梗死及靶血管相关的血运重建方面无统计学差异。但对于OCT用于评价CTO的初始治疗策略，还未见相关文献报道。

 

　　另外，CTA也可指导CTO介入治疗，CTA可立体显示闭塞病变的走行方向与轨迹，清晰显示闭塞远端血管；CTA可无短缩的显示闭塞病变的长度与直径，甚至在侧支循环不良的情况下也能显示闭塞的长度；CTA可显示闭塞段的钙化情况、闭塞段是否扭曲、是否钝头闭塞、闭塞残端是否有分支血管；CTA显示钝头闭塞残端横切面的钙化范围与程度，有助于前向与逆向技术的选择；CTA对闭塞段及其前后的三维重建影像，可指导CTO-PCI术中体位角度的选择；CTA不能识别间隔支侧支循环，可识别其他侧支循环。

 

　　CTO病变的影像学特点是制定CTO介入治疗初始策略的重要依据，但也不能忽视患者的临床症状、缺血证据、存活心肌的情况和患者对优化药物治疗（OMT）的反应等。

 

　　《国际循环》：历经十五年的发展与壮大，您对 CIT 2018大会有何期待？

 

　　李为民教授：从第一届CIT开始，我每年都参加，做过很多次发言、主持。CIT作为介入领域的品牌会议，我认为目前是最好的一个大会，是一个具有中国特色的国际会议，在这方面中国特色越来越显著。起初参加CIT的时候都是邀请国外专家来做讲座，现在中国介入届的领军人物也在大会作主导发言。另外，大家最看重的数据，过去我们总是引用国外数据，现在我们有自己的数据，包括对急性心肌梗死治疗、急性冠状动脉综合征、生物可吸收支架的数据都有着举足轻重的作用。在本届会议上，我希望有更多中国特色的内容、中国自己的数据和技术，还有中国自己研发的仪器设备，这是我最期待的大会内容。