第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）上，四川大学华西医院陈茂教授在“ENCORE at CIT：韩国与中国经导管复杂冠脉和腔内治疗的当前问题”、“专题学术研讨会 经导管瓣膜治疗第三部分”等专场对经导管瓣膜治疗的相关问题进行了阐述。《国际循环》也请陈茂教授对经导管主动脉瓣置入术（TAVI）的应用前景进行了展望。现将TAVI治疗主动脉瓣狭窄的几个问题归纳如下。

　　TAVI治疗二叶式主动脉瓣狭窄

　　四川大学华西医院  熊恬园  陈茂

　　导管主动脉瓣置入术（TAVI）主要用于治疗不能外科手术或外科手术高风险（如高龄）的有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，其安全性及有效性已获证明，此技术在中国也正经历蓬勃发展。有研究显示我国因重度主动脉瓣狭窄转诊进行TAVI的患者有不同于西方的解剖特点——瓣膜钙化更重且二叶式主动脉瓣（BAV）更为常见。BAV是最常见的先天性心脏病类型，因两个瓣叶常大小不均、钙化多不对称、常合并瓣环扩张及升主动脉扩张等特点，目前的专家共识仍将BAV作为TAVI的相对禁忌证。但在高龄（≥80岁）重度主动脉瓣狭窄中，22%患者是BAV，因此仍有相当数量的重度主动脉瓣狭窄患者有进行TAVI的需求。

　　全世界目前接受TAVI治疗的BAV患者数远少于三叶瓣患者，已有的资料显示两组的手术成功率及近/中期生存率相当，但大于中度的瓣周漏在BAV患者中更为常见。我中心现完成的TAVI例数居大陆地区前列，从数据看，约56%的患者为BAV。手术过程中我们会常规进行球囊预扩张，以对所选的瓣膜尺寸及瓣膜植入后冠状动脉的情况进行充分的预判，这一方法在术前影像学测值为瓣膜尺寸表中临界值及钙化重的患者中更为有帮助。目前于我院进行TAVI治疗的BAV患者术后结局令人满意，患者的血液动力学指标及自述症状明显好转。

　　因此，我们认为，对于并发主动脉瓣重度狭窄但不能外科手术或外科手术高风险的BAV患者，在对手术风险和解剖特点充分了解后，TAVI是一种可供选择的治疗手段。我们也期待未来将有针对中国主动脉瓣狭窄患者解剖特点研发的支撑力更强且能预防瓣周漏发生的新一代瓣膜问世。

　　TAVI常见并发症及预防

　　四川大学华西医院  熊恬园  陈茂

　　经导管主动脉瓣置入术（TAVI）已经成为不能行外科开胸换瓣和外科手术风险高的主动脉瓣重度狭窄患者的一种新的治疗选择。近期的随机对照试验已证明，对于外科手术风险高的主动脉瓣狭窄患者，TAVI术后患者的生存率不劣于甚至优于外科开胸换瓣。伴随这项新技术的发展，各类并发症也越来越受到重视。下面就TAVI常见并发症及预防做一个小结。

　　卒中  卒中可以发生在TAVI术中和术后的任何时刻，但以术后早期和术后1月至一年间居多。最近的研究显示卒中与早期和长期死亡风险均有关。现认为卒中发生的原因多与手术操作相关，其发生率随操作者经验的积累和器械的改进呈现下降趋势。现已有一些脑保护装置正在进行临床试验，原理多为防止术中产生的栓子进入脑血管的滤网，结果不一。血栓被认为是栓子的另一大来源。这也对术中抗凝以及术后抗栓治疗的方案选择提出了挑战。

　　瓣周漏  另一颇为受人关注的并发症是瓣周漏，中度及以上的瓣周漏可使死亡率显著增加。由于瓣周漏的发生与术前影像对瓣环大小及解剖情况的判断密切相关，近来由二维的超声评估发展到多排螺旋CT的评估已改善了这一并发症的发生与严重程度。我们对这一难题的认识将伴随着术前多影像学手段对瓣膜尺寸的选择、不断积累的钙化分布情况对瓣周漏程度带来的影响的经验、新的瓣膜设计、新的预后评判指标及不同应对策略的运用而不断加深。

　　血管并发症  由于经血管操作的特点，血管并发症也是TAVI术后的一大热点。严重血管并发症是术后死亡的独立预测因素。血管并发症的发生主要与自身血管条件、输送鞘的大小、血管切开和术者经验等相关。预防及处理方式主要包括细致的术前评估、使用较小尺寸的设备、使用血管闭合器及对出血的对症处理。

　　TAVI术后传导阻滞  由于瓣膜支架对传导系统产生的机械压迫及与其相关的炎症反应等原因，TAVI术后传导阻滞发生率较高。因此，使用CoreValve的患者中新发完全性左束支传导阻滞（LBBB）和需植入永久起搏器的比例都远比使用Sapien的患者多，但还未有充分的证据证明其明显影响预后。随着瓣膜的改进以及操作者经验的积累，传导阻滞的发生率可能会逐渐降低。

　　TAVI技术的发展，越来越受到重视，它的兴起也伴随着上述问题带来的阻力，但未来一个更安全有效的TAVI体系值得我们的期待。

　　TAVI治疗主动脉瓣狭窄的前景展望

四川大学华西医院陈茂教授专访

　　TAVI是主动脉瓣狭窄患者一种有效治疗选择

　　TAVI是一种革命性治疗突破，成为了最近几年国内外非常重要的一个热点。其发展初始阶段，主要是为无法行外科手术瓣膜置换或外科手术治疗风险较高的患者提供一种新的治疗手段。从现有临床证据来看，其应用也主要围绕这类患者。目前开展的大型随机对照研究显示，TAVI不劣于甚至优于传统外科开胸手术。确定主动脉瓣狭窄患者是否能接受TAVI，还需了解患者除存在主动脉瓣狭窄外还存在哪些其他危险因素，根据患者所合并的危险因素情况将患者分为高危、中危及低危组。证据显示，TAVI可使高危患者获益，但其在中危及低危患者中的应用价值仍有待相关研究结果带来新的信息。近期有一项在中危患者中应用的研究结果将发布，预计在中危患者中，与传统外科手术相比，TAVI效果堪佳。另外，TAVI在低危患者中应用的一些小型RCT研究也证明，TAVI不劣于外科手术。随着器械的改进及患者选择更加严格和准确化，未来TAVI安全性越来越大。从某种意义上而言，有理由认为TAVI可能会部分程度上替代外科手术治疗成为主动脉瓣狭窄的一种主流治疗方法。当然，这并非说外科手术治疗就没有了用武之地。实际上，对存在解剖难点的主动脉瓣狭窄患者，外科手术换瓣可能仍是非常重要的有效治疗手段。因此，对于TAVI与外科主动脉瓣置换术，未来并非可以绝对地说哪一个可以完全替代另一个。总之，TAVI对主动脉瓣狭窄患者而言是一种有效的新的治疗选择。临床实践中，医生可根据患者的合并症及解剖等整体情况选择出最适合患者的治疗手段。未来主动脉瓣狭窄的最佳治疗模式，还应坚持心脏团队的概念。

　　TAVI在无症状性严重主动脉瓣狭窄中的临床应用

　　指南就无症状性重度主动脉瓣狭窄实施TAVI的适应证选择问题作出推荐。对心功能较差、血液动力学进行性恶化的主动脉瓣狭窄患者，TAVI为Ⅰ类适应证。明确无症状性主动脉瓣狭窄患者是难点。目前普遍认为，无胸痛、晕厥及心力衰竭则视为患者无症状。但是，现在很多研究以及即将发表的研究都提示，真正无症状的患者很少。若让无上述传统经典症状的患者接受运动负荷试验，会发现多达50%的患者出现相应症状。除外上述患者后，若对其他剩余的所谓无症状患者进行随访，则会发现有相当一部分患者在两年内会发生事件。因此，我个人认为，不是所有无症状性主动脉瓣狭窄患者都应采用外科或TAVI。我们需挑选出现在无症状但真正未来有风险的患者，对这些患者早期干预无疑能为其带来获益，即我们需从无症状患者中找出相对的高危人群并早期干预。