作者：韩雅玲

　　文章来源：中华心血管病杂志， 2017，45(03)

　　《中国心血管病报告2015》显示，我国心血管病患者近2.9亿，死亡率居慢性非传染性疾病(慢病)首位。临床研究对医学发展和慢病防控的重要性不言而喻。在2000年至2011年间，美国的心血管病死亡率出现了拐点式下降，而2015年发表在JAMA上的研究认为，创新性的临床研究带来的治疗策略创新，是导致美国心血管病死亡率下降的重要原因之一。

　　创新性的治疗方案主要通过随机对照临床试验(RCT)证明其安全性和有效性。早在1948年，英国学者最先开始RCT。20世纪60年代，美国退伍军人协会开始了抗高血压的RCT。20世纪80年代中期开始，我国心血管病领域前辈刘力生、陈在嘉、高润霖等相继带领全国同道开展大样本RCT，如Syst－China试验、尿激酶溶栓试验、TUCC试验等，开启了中国心血管病临床研究的新篇章。

　　尽管我国临床研究起步晚、整体水平与发达国家差距仍十分明显，但可喜的是，近年来国家加大了对临床研究的投入，更多的企业也将临床研究的资源投向中国，我国开展高水平临床研究的条件和临床研究管理的质量已得到显著改善。中国学者不仅参与了国际研究，并已在部分研究中起主导作用。Clinical Trials官方网站上报备登记的临床研究数量已由2007年的281项(占全球2%)增加到2016年的1 641项(占全球6%)。

　　国内多家优秀心血管研究团队主持开展了具有国际影响力的多国、多中心参与、大样本的RCT，应邀在国际重要心血管领域学术会议上报告了研究结果，发表在国际著名医学期刊上，并被国际重要的专业指南引用，在国际舞台上唱响了"中国好声音"。

　　综合国内外同道的经验，开展高质量的临床研究需注意如下原则：

　　(1)选对题目：要将重要的、未解决的临床问题作为选题依据，开展大规模RCT之前最好有大样本注册研究和(或)小样本RCT预试验初步证实新的治疗方案安全有效。

　　(2)制定正确的研究假设：试验前应基于坚实的理论基础提出研究假设，预设研究目的、终点和亚组分析，以及详细的统计分析计划。

　　(3)慎选安全性和有效性的主要终点：试验结果要具有临床意义，并且要准确预估事件发生率，避免过低估算样本量。

　　(4)准确定义研究对象：要深入思考新的治疗方案可能使哪些患者获益，并谨慎定义每一条入选和排除标准。

　　(5)优化研究质量：纳入临床研究经验丰富的中心，最好实施盲法以避免方案偏离，保证高随访率，聘请独立的研究监察机构、临床事件核查委员会及核心实验室，注重病例报告表和数据库质量，培养或聘请高素质统计团队，研究预算要合理且充足。

　　(6)研究的领导者(主席、主要研究者和学术委员会)要高度负责，保证足够的时间和精力投入，与入选中心密切联系，确保按研究流程入选和随访。

　　比如2015年发表于JAMA的中国82家中心完成的BRIGHT研究，针对急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中应用比伐芦定抗凝后急性支架内血栓发生率较肝素治疗后高这一难点问题，根据抗凝药物和抗血小板药物之间的药代动力学以及药物疗效之间衔接的关系，提出了急诊PCI术后短期(3～4 h)高剂量持续使用比伐芦定的新抗栓策略。

　　通过大样本RCT发现，与肝素和肝素联合替罗非班两个对照组相比较，比伐芦定组主要研究终点30 d净不良事件(包括出血、死亡、心肌梗死、缺血驱动的血运重建、卒中的复合终点)发生风险较低(相对风险较肝素组下降33%，较肝素联合替罗非班组下降48%，P<0.01)；比伐芦定组急性支架内血栓发生率与两个对照组相似，较既往应用比伐芦定的研究显著下降。JAMA同期述评称BRIGHT研究为追求个体化抗栓治疗的典范。

　　2017年是我国"十三五"规划的开局之年，医学科技创新已被列入到"健康中国"建设、"制造强国"战略、"一带一路"建设等多个宏观战略规划中。随着我国医学科技创新领域顶层设计和总体布局的不断完善，将会给广大医学科研人员提供更好的政策环境与条件。目前我国许多心血管同道承担着"十三五"国家重点研发计划项目的艰巨任务，相信通过我们脚踏实地、坚定执着的不懈努力与创新合作，中国心血管病领域必将涌现出一批高品质的临床医学研究，不断破解临床防治中面临的难题，早日迎来我国心血管病死亡率下降的拐点，使心血管临床医学国际舞台上的"中国好声音"更加高昂洪亮。