作者：中国医学科学院阜外医院 蒋雄京 车武强 董徽 邹玉宝
编者按：3月23日，本届CIT 2018大会血管论坛专场，中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授分享了其团队开展的一项关于经皮支架置入治疗症状性粥样硬化性近端椎动脉狭窄的临床结果，为卒中治疗提供了新方向。
卒中是目前世界范围内致残或死亡的重要原因，其中缺血性卒中达50%以上。流行病学调查显示，我国每年新发卒中患者200万例以上。其中，约1/4的缺血性卒中发生在椎基底动脉系统。有文献报道，后循环卒中常预后不良，2年生存率为72%，5年生存率仅为48%。症状性椎动脉狭窄（vertebral artery stenosis， VAS）是后循环卒中发生的重要原因，传统药物治疗效果不佳，1年卒中发生率达5%~11%，常需行血运重建治疗。外科手术重建（如颅外-颅内旁路移植术、椎动脉内膜剥脱术、椎动脉颈动脉转流术等）由于解剖位置的限制，可破坏已建立的颅内外侧支循环、并发症较多（死亡、神经损伤和乳糜胸等），临床开展较少。
VAS以椎动脉近端最常见，腔内治疗技术方面可行。椎动脉支架术为近二十年来发展起来的血运重建微创方法，但临床对其安全性和有效性仍有很大争议。本届CIT 2018大会上，蒋雄京教授分享了中国医学科学院阜外医院2010年1月~2016年6月进行经皮支架术治疗的301例症状性粥样硬化性近端椎动脉狭窄患者的临床结果。
目 的
调查经皮支架置入治疗症状性粥样硬化性近端椎动脉狭窄的临床结果。
方 法
回顾性分析中国医学科学院阜外医院2010年1月至2016年6月连续301例症状性粥样硬化性近端椎动脉狭窄住院患者行经皮支架置入治疗的临床资料，并进行门诊或电话随访，调查临床结果。
患者入选标准：1. 存在后循环缺血症状，术前有椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作（TIA）或非致残性缺血性卒中，血管造影证实粥样硬化性近端VAS（以下任一项）：①双侧VAS≥70%，或者一侧VAS≥70%合并对侧椎动脉闭塞；② 优势侧VAS≥70%；③非优势侧VAS≥50%，但该侧椎动脉直接与小脑后下动脉延续，患者症状与同侧小脑后下动脉区供血不足有关；2. 无症状椎动脉严重狭窄的患者需提供侧支循环（如同侧颈动脉闭塞）。排除标准：①病变解剖特点（如弥漫性串联病变）不适合介入治疗病情不稳定，无法耐受介入治疗；②大动脉炎或其他非动脉粥样硬化引起的VAS；③3个月内有严重卒中史；④有造影剂禁忌：如慢性肾功能不全或曾发生过严重造影剂过敏史；⑤任何已知的恶性肿瘤；⑥既往或目前有老年痴呆症或精神病；⑦患者或家属不同意手术。
手术操作：常规采用股动脉入路进行操作（如存在严重下肢动脉疾病或髂股动脉严重迂曲则考虑行肱动脉或桡动脉入路）。置入6F/8F下肢鞘后，动脉内一次性注入普通肝素50 mg，建立动脉内压力监测。常规行弓上动脉（锁骨下动脉、颈动脉、椎动脉）造影以了解弓上动脉整体病变情况，病变血管供血区侧支循环建立情况，决定手术方案。随后将合适的导引导管（一般MPA1）推送至锁骨下动脉近端，靠近病变椎动脉开口处。以0.014英寸的导丝通过狭窄处，进行球囊预扩张后精准置入球囊扩张支架。支架直径应等于或略大于狭窄段近端正常血管管径，支架长度应略大于狭窄段长度。
抗血小板管理：术前所有患者均服用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少2天，如手术当天服用，则给予半负荷剂量氯吡格雷 150 mg。术后氯吡格雷（75 mg/d）口服至少6个月，阿司匹林（100 mg/d）长期维持。
终点定义及随访：本研究观察的主要终点指标包括：1. 术后30天内任何大卒中、小卒中、心肌梗死和死亡；2. 技术成功率、临床成功率、再狭窄率、原发通畅率、靶血管重建率。术后1、3、6、12月采用专人门诊随访和电话询问，以后每年一次，详细记录不良事件和并发症发生情况。
结 果
表1. 患者基线临床特征
表2. 患者靶血管病变和手术操作特点
表3. 患者围手术期（30天）和随访不良事件
图1. 随访期间无卒中死亡生存率
图2. 随访期间支架原发通畅率和辅助通畅率
多元回归COX模型提示糖尿病（HR=1.87，95% CI :1.04~3.37，P=0.04）和裸支架（HR=2.02，95% CI：1.01~4.06，P<0.05）是支架内再狭窄的重要危险因素。
结 论
本研究表明经皮支架术治疗症状性粥样硬化性近端椎动脉狭窄安全可行，中远期不良事件率低，通畅率较高。但尚需更多进一步的研究予以证实。