编者按：心力衰竭（心衰）合并心房颤动（房颤）患者的治疗是临床上的重点和难点之一。在本届CIT会上，温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授发表了题为“哪些心衰合并房颤的患者能从CRT治疗中获益？”的精彩演讲。《国际循环》就相关话题采访了黄伟剑教授。

 

　　

温州医科大学附属第一医院  黄伟剑教授

 

　　《国际循环》：慢性心衰是临床较为复杂的危重疾病，心脏再同步化治疗（CRT）是治疗慢性心衰的重要手段。请谈谈CRT在心衰治疗上的治疗现状以及还面临哪些挑战？

 

　　黄伟剑教授：目前，心衰治疗仍然面临非常大的问题。尽管很多疾病的治疗都取得了一定进展，包括药物和器械治疗。器械治疗中，有埋藏式心脏复律除颤器（ICD）、CRT等。从目前的循证医学研究来看，CRT显示出非常好的结果，但也存在一些问题。一些患者对CRT没有反应，其原因很多，包括同步化不够，例如由于解剖位点问题，冠状静脉窦，治疗到不了最佳位置；或由于心脏瘢痕、阈值、膈神经瓣，不能放置这些位点。我认为，除了这些以外，更重要的是CRT方式存在先天性不足。双心室同步治疗中，右心室不是一个生理性位点，左心室是一个心外膜的，结果只是两个点与点的激动，而不是通过正常的传导束。所以，这肯定存在一个严重的问题。当然，通过多位点起搏可解决部分问题，使其有所改善。但再同步不是真正生理性的，也是一个问题。

 

　　在未来的5~10年中，希浦系统起搏，包括His束起搏，在同步化治疗当中将是非常有前景的一种起搏技术。我国原创技术已完全可实现希浦系统的远端，也就是左束支起搏。目前，已经实行了累计300余例，成功率非常高，这个技术也很好掌握。我们自己的中心，左束支阻滞用左束支起搏已超过30例，结果非常好。

 

　　《国际循环》：您在本届CIT上发表了题为“哪些心衰合并房颤的患者能从CRT治疗中获益？”的精彩演讲，关于CRT治疗心衰合并房颤患者的临床获益，您有哪些独特的见解？

 

　　黄伟剑教授：我们知道，心衰可导致房颤，房颤也可导致心衰。理论上，预防在先，但房颤与年龄相关，因此，对有的患者而言，尽管目前有很多的治疗方法，仍然不能完全预防，这是不可避免的。药物和房颤消融可解决部分房颤患者的问题，但不是所有的患者。因为每例患者的病情不一样。对于左心房纤维化的患者，即使再消融也不能解决问题。药物也有一定的效果，但对于心衰患者而言，药物的表现不是令人很满意，特别是对于射血分数低的患者，药物反而可能增加死亡率。

 

　　我们现在采取另外一种方法是放弃心房，维持心室律的完美控制。我们可以通过起搏，特别是右心室起搏（当然起搏会引起不同步）或双心室起搏目前有所改善。但双心室起搏可能会给QRS窄的患者带来不同步。QRS窄的患者可能最终起搏最佳的模式应该是希浦系统起搏。我们的中心和国外的研究证实，在心衰合并房颤患者中，经过房室结消融能取得非常好的效果。房颤和心率在患者心衰的发生发展过程中都起到很重要的作用，心率控制效果较好。一般来讲，在先发生房颤后心衰且基线频率快的患者当中，它的效果可能会更好。

 

　　《国际循环》：请谈谈目前全球权威指南对CRT在心衰合并房颤患者中的治疗推荐是怎样的？在该领域，您对临床医师有哪些重点强调和推荐？

　　黄伟剑教授：CRT在房颤患者中的应用应强调以下几点：首先，经药物治疗以后，对药物无反应的患者，可进行房室结消融，包括心率问题、症状没控制或是对药物不能耐受。双心室起搏其实就是心脏CRT治疗。目前，指南并没有明确提到希浦系统起搏，因为其循证医学还是不足的。当然，从理论上，其肯定优于双心室起搏。欧洲指南明确提到，希氏束起搏可能比双心室起搏更加顺利。

 

　　对于这样的患者，不是单纯药物“无反应”和“有反应”的问题，而应关注如何去定义，这是非常重要的。因为这个药物所谓的“无反应”，到底指的是心室里不能控制，还是指的心肌或是心功能问题呢？我个人觉得应更强调心功能问题，比如心衰症状或体征，特别是心脏影像学中心脏扩大，心脏射血分数下降，不能逆转，可考虑进行积极的干预，包括房颤消融或房室结消融，起搏治疗。当然，起搏治疗因为有了希浦系统的起搏，房室结消融和起搏将来的地位会越来越高。